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[类别]咨询建议
标题:医疗保险的区别
提交时间:2013-02-26 到期时间:2013-03-07
职工医疗保险和城镇居民医疗保险的区别,从工厂辞工后,买哪种好呢
提问者:大**  
 
  市人社局
您好,欢迎您对“医疗保险的区别”问题的咨询! 一、职工医保与居民医保缴费的区别 (一)您从单位出来(辞职、与单位解除或终止劳动合同等),并已将社保关系从单位转入到个人后,可以以灵活就业人员身份续缴社会保险费,以灵活就业人员身份续缴社会保险费有三项:基本养老保险费、基本医疗保险费及大额医疗保险费。 续缴社会保险费可选择按月缴、季缴、年缴,养老保险在结算期内(次年6月30日前)任何时间缴费均可,医疗保险则需先缴纳后享受,且必须连续缴费,不可间断。首次以灵活就业人员身份续缴医疗保险费时,持《职工医疗保险手册》或《社会保险证》、《就业失业登记证》、1寸登记照1张、身份证复印件1份,到宜昌市社会保险基金征收稽查处(环城北路40号)二楼东厅29-32号窗口(灵活就业人员管理科)办理缴费核定,持《审核单》到地税局缴费即可(以后可直接到三峡农行城区各营业网点缴费)。 您可按以下缴费档次和标准自行选择缴费(补缴或续缴标准都一样,此标准的执行时间截止2013年6月30日): 1、基本养老保险缴费标准(元) 年缴费基数25977元 月缴费基数 缴费比例 月缴费标准 年缴费标准 一档 60% 1299 20% 259.80 3117.60 二档 70% 1515 303.00 3636.00 三档 80% 1732 346.40 4156.80 四档 90% 1948 389.60 4675.20 五档 100% 2165 433.00 5196.00 六档 150% 3247 649.40 7792.80 七档 200% 4330 866.00 10392.00 八档 250% 5412 1082.40 12988.80 九档 300% 6494 1298.80 15585.60 2、基本医疗保险缴费标准(元) 月缴费基数 缴费比例 月缴费标准 年缴费标准 2165 9% 194.85 2338.20 4.8%(一经选定,至法定退休年龄不得更改) 103.92 1247.04 3、大额医疗保险缴费标准:7.00元/月 二、1、个人缴纳城镇职工医疗保险是以上年度社平工资为基数缴纳的,费率有9%和4.8%两种(最低1247元/年),计算累计缴费年限(退休清算后不再缴费);城镇居民医疗保险每年缴纳180元,缴纳一年享受一年。您可以根据个人实际情况,自由选择参保。 2、如果您在以前的工厂参加了我市职工医保,要放弃参加居民医保,需办理职工医保终止手续,然后再携带相关资料到居住地所属的社区办理居民医保参保手续。 上述答复不知您是否满意,如还有疑问,请致电宜昌市社会保险基金征收稽查处灵活就业人员管理科,联系人:郑琼玲,联系电话:6755132 6756862。扩面征收科,联系人:罗雷,联系电话:6755735。 二、城镇居民医保和城镇职工医保在报销医疗费用时药品目录、诊疗目录、床位设施目录范围是一样的,但报销的比例是不一样的。 (一)住院报销: 1、职工住院报销政策 (1)医疗保险统筹基金支付的起付标准(第一次),按不同规模的定点医疗机构分别确定:其中市中心医院、市一医院、葛洲坝中心医院中心院区及三峡院区等执行800元;市二医院(肿瘤医院)、仁和医院、市中医院、市妇幼保健院等执行650元;市三医院、坝区急救中心、长航医院、夷陵医院等执行500元的标准;市五医院、桃花岭医院、优抚医院、惠民医院、市卫校附院、市结核病防治所、城区血吸虫病防治所、伍家卫生院、窑湾卫生院、市中心医院点军分院、怡康医院、东方女子医院、阳明眼科医院、风湿病专科医院、16化建职工医院、22公司职工医院、葛洲坝中心医院西坝院区、710职工医院、康复医院、中南医院、博爱医院、长江医院等执行300元的标准。 若在同一年度内,住院两次及以上的,起付标准从第2次开始按所住医院第一次标准逐次减半,从第4次开始不再计算起付标准。 (2)享受医疗保险待遇的人员,在住院治疗中需采用在社会统筹基金支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗或使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”所列药品的,所需费用应单项核算,由个人负担20%至30%后,其余部分方可由社会统筹基金支付。诊疗项目单项费用在300元(含300元)以下个人负担20%,单项费用在300元以上的个人负担30%。乙类药品制剂最小规格单价在100元(含100元)以上个人负担30%,其他药品个人负担20%。 (3)基本统筹起付标准以上, 最高限额以下的住院费用(不含单项核算费用),个人按一定比例分段累加负担:在职人员0-3000元个人负担15%,3000-5000元个人负担12%,3000-10000个人负担10%,10000以上个人负担8%;退休人员0-3000元个人负担12%,3000-5000元个人负担10%,3000-10000个人负担8%,10000以上个人负担5%。其中享受医疗保险待遇的人员实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费列入医疗保险规定的支付范围;高于医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准内的费用,列入医疗保险规定的支付范围,超出部分由个人自付。(三级医院、二级医院、一级医院床位费医疗保险支付标准分别为25、20、15元)。 (4)一个结算年度基本医疗统筹基金最高支付限额为4倍社会平均工资(2012年度目前为103908元),超过最高支付限额以上的符合医保政策的费用由大额医疗保险支付90%,最高支付限额30万元。 2、居民住院报销政策 参保居民须凭证在定点医院就医,符合入院标准的住院费用先由个人承担起付标准费用,起付标准以上部分由居民医保基金按规定支付,报销比例如下: 一级医院:同一保险年度内起付标准均为100元,起付标准以上甲类费用报销80%,乙类费用报销70%。 二级医院:同一保险年度内第一次住院起付标准为300元,第二次及以上住院起付标准为150元,起付标准以上甲类费用报销70%,乙类费用报销60%。 三级医院:同一保险年度内第一次住院起付标准为500元,第二次及以上住院起付标准为250元,起付标准以上甲类费用报销60%,乙类费用报销50%。 同一个保险年度内医疗保险统筹基金最高支付8万元。 (二)慢性病门诊待遇 1、职工慢性病门诊待遇:患有严重糖尿病、严重高血压、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、脑血管病致瘫、系统性红斑狼疮、精神病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植抗排斥治疗、系统性硬化病、类风湿性关节炎、干燥综合征、血友病、肺结核十八项疾病的参保患者可到定点医院医疗保险办公室申报慢性病门诊治疗待遇,享受慢性病门诊待遇的参保人员每月可报销病种定额内75%-90%的费用。 2、居民大病门诊待遇:参保居民患恶性肿瘤、帕金森氏综合症、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能尿毒症期可办理城镇居民医保大病门诊,大病门诊实行费用定额管理,定额内费用报销50%。 (三)普通门诊待遇 1、职工(按缴费基数4.8%缴费的灵活就业人员除外)以本人缴费工资或退休费为基数,根据不同年龄段每月按2.5%——4.3%补助个人账户,个人账户中的资金可以用于支付药店购药、定点医院门诊治疗费用,超出个人账户的部分由个人自付。 2、居民不划分个人账户。参保居民看门诊必须持《社会保险证》或《医疗保险卡》到自己选择的约定机构就医。在一个结算年度内,参保居民在约定机构发生的符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用,累计金额在50元以上至450元以下的费用普通门诊统筹基金报销50%。超过450元以上的费用由个人支付。 您可以根据您的情况自行选择。 如您对上述回复仍有疑问,职工医保待遇问题请致电市医保处医疗费审核科,联系电话:6753586;居民医保待遇问题请致电市医保处居民医保科,联系电话:6747184。 最后,感谢您对我们工作的理解和支持!祝您万事顺意!
 
回复时间:2013-03-04
 
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