编号:1308279609    状态:已回复
[类别]咨询建议
标题:职工意外伤害住院费用能否报销
提交时间:2011-06-17 到期时间:2011-06-26
我是兴山县林业职工,今年4月11日在家中不慎将右脚后跟左侧划伤,在兴山县峡口镇卫生院进行了缝合治疗,里外共缝了9针(当时医生说肌腱也伤了,缝了一针),并按医生建议住院治疗13天(住院当天就将情况报告了峡口医保办),在办理出院手续时被告知住院费不能报销.我在网上查了一下,都说的可以报销.后来我又请林业局管医保的领导询问兴山县医保办,医保办的回答依然是不能报销.我就没搞明白了!请问一下我这种情况是否不能报销?
提问者:万**  
 
  兴山县人社局
万能季同志: 您好!对您反映的情况,我们高度重视,安排专人调查核实,现答复如下: 您于2011.4.10在自己家中不慎划伤右脚跟,2011.4.10---2011.4.23在峡口卫生院住院治疗,入院及出院诊断均为“右足跟部皮肤裂伤”。期间,我们工作人员接到峡口卫生院医保办的外伤报案及您所在单位劳资经办人员的咨询,均已按政策作出解释及明确答复:因外伤程度达不到基本医疗保险住院标准,故基金不予支付住院医疗费。理由如下: 1、您系家中意外受伤,排除基本医疗保险不予支付的如交通事故、打架斗殴等情况,受伤事实清楚,按外伤调查相关规定,您受伤的原因属于基本医疗保险支付范畴。 2、因住院诊断为 “右足跟部皮肤裂伤”,未达到基本医疗保险执行的《宜昌市疾病质量控制标准》中的住院标准,通俗地讲就是伤情较轻,达不到收住院的入院指征,可在门诊清创缝合,医疗费用由个人账户资金支付。 3、您的《出院记录》中已明确记录“右足跟部肌腱无损伤”,与您反映的情况不符。 综上所述,“右足跟部皮肤裂伤”, 达不到基本医疗保险《疾病质量控制标准》,统筹基金不予支付住院医疗费。 我们也借此机会告知广大参保职工,基本医疗保险严格执行三大目录管理,即《宜昌市疾病质量控制标准目录》、《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》,并不是所有疾病住院都可以报销,住院费用中不在目录内的药品、诊疗项目也需患者个人负担。希望大家对我们的工作予以理解和支持。
 
回复时间:2011-07-01
 
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